TMS ในผู้ป่วยซึมเศร้าที่รุนแรงและไม่ตอบสนองกับยา ( Treatment resistance depression)

      ผู้ป่วยซึมเศร้าจะมีการตอบสนองกับยาต้านเศร้าประมาณ 33 %(response > 50%)  ถึงแม้ว่าจะใช้ยาต้านเศร้า 2 ชนิดขึ้นไปเพื่อช่วยมากขึ้นแต่ทว่าอัตรา remission (หายดีจากอาการค่อนข้างมาก) ไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ(1)  ซึ่งการรักษาด้วยวิธี ECT หรือ Nonivasive neuromodulation อื่น เช่น rTMS และ Vagus nerve stimulation จึงเข้ามามีบทบาทในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคซึมเศร้ารุนแรงที่ไม่ตอบสนองกับยา( Treatment resistance depression)

      rTMS คือการกระตุ้นเซลล์สมองโดยใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ากำลังสูงโดยอาศัยหลักการเปลี่ยนกระแสไฟฟ้าภายในขดลวดตามกฎของฟาราเดย์(Faraday Law)เพื่อสร้างสนามคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและส่งผ่านกะโหลกศีรษะเพื่อไปกระตุ้นสมองบริเวณที่ต้องการ โดยในคนไข้ที่เป็นโรคซึมเศร้าสมองบริเวณส่วน Dorsolateral PFC และสมองส่วน Dorsomedial PFC ซึ่งสมอง 2 ส่วนนี้มักเป็นบริเวณเป้าหมายที่ใช้ TMS กระตุ้นรักษา(3) และจากการศึกษา Funtional imaging จะพบสมองส่วน DLPFC และ DMPFC ในผู้ป่วย depression มีการทำงานที่ลดลง ( Funtional Hypoactivity ) ซึ่งการกระตุ้น TMS จะไปช่วยทำให้สมองส่วนนี้ทำงานดีขึ้น ส่งผลให้อาการซึมเศร้าดีขึ้น(3)

ผลข้างเคียงของการทำ rTMS มีน้อยและมักไม่มีความรุนแรงเช่น มึนศีรษะ หรือปวดศีรษะเล็กน้อย ซึ่งแตกต่างจากการทำ ECT ซึ่งจะทำให้กิดการสูญเสียความจำระยะสั้น( retrograde amnesia )(4) ส่วนการทำ DBS หรือการทำ VNS ต้องอาศัยการผ่าตัดซึ่งอาจมีภาวะแทรกซ้อนได้ ส่วนผลข้างเคียงที่รุนแรงเช่น ชัก พบค่อนข้างน้อยมาก และ ทำให้มีภาวะครื้นเครง(mania) ได้บ้าง(6) อย่างไรก็ตามผลข้างเคียงเหล่านี้มักเป็นชั่วคราว และผู้ป่วยมักจะทนต่อผลข้างเคียงได้ดี(6) จึงเป็นสาเหตุที่ทำให้ rTMS ได้รับการใช้มากขึ้นตั้งแต่เริ่มใช้ครั้งแรกตั้งแต่ปี 1980 ในการรักษาโรคซึมเศร้าแบบ TRD และหรือใช้เสริมกับยาต้านซึมเศร้า(adjuvant therapy)

สมองและเครือข่าย(Brain and network)ที่ใช้ในการรักษาโดย TMS

 

โรคซึมเศร้ามีเครือข่ายสมองสมองที่เกี่ยวข้องอยู่ 3 เครือข่ายหลักคือ 

1.Cognitive control network 2.Default mode network 3.Affective Network 

Cognitive control network

     สมองส่วนที่ใช้คือส่วน DLPFC และสมองส่วน DMPFC (3) ซึ่งใช้ในการควบคุม task-positive network ซึ่งจะทำงานเสริมกับช่วง default mode network ร่วมด้วยกันซึ่งใช้ในการทำงานดั่งที่ตั้งใจเช่น การทำงานให้สำเร็จเสร็จสิ้นและใช้ในการปฏิสัมพันธ์กับสิ่งแวดภายนอก ในโรคซึมเศร้าสมองส่วนนี้จะทำงานลดลงทำให้ CCN นี้ไม่ทำงานทำให้ default mode network และ affective network ทำงานเด่นขึ้นมา(3)

Default mode network

     เป็นเครือข่ายสมองที่ใช้ในการับรู้เกี่ยวตนเอง (self reflective) และคิดไปเรื่อยๆในเวลาที่ไม่มีงานเป้าหมาย(task-negative network)(3) ทำให้เกิดมีปฏิสัมพันธ์กันระหว่างความคิดของตนเอง อารมณ์และพฤติกรรมการแสดงออก(3) สมองส่วนที่รับผิดชอบหลักจะอยู่บริเวณ Frontopolar region(3) ในคนไข้ที่เป็นโรคซึมเศร้าที่เครือข่ายนี้ทำงานมากไป จะส่งผลให้เกิดการเก็บตัว ไม่เข้าสังคม รู้สึกไม่ดี รู้สึกไร้ค่า(3)

Affective Network 

     เป็นเครือข่ายที่ทำให้เกิดอารมณ์ความรู้สึกและส่งผลต่อเนื่องกับการเปลี่ยนแปลงทางร่างกาย(Physiology) สมองส่วนที่รับผิดชอบคือส่วน ventral region ของ Prefrontal cortex แบ่งเป็น VMPFC และ VLPFC(3) สมองส่วนนี้จะทำงานมากเกินไปในคนไข้โรคซึมเศร้า การกระตุ้น TMS เพื่อลดการทำงานลงจะช่วยรักษาอาการซึมเศร้าได้(3) 

Neurobiology change จาก TMS

     จากการศึกษา funtional imaging เพื่อดูผลหลังทำ TMS  โดยการดูจาก fMRI พบว่าในผู้ป่วยที่ทำ TMS แล้วตอบสนองพบว่ามีการเชื่อมต่อดีมากขึ้นระหว่าง Thalamus และ DMPFC และมีการลดลงของการเชื่อมต่อระหว่าง Caudate กับ Subgenual ACC (24)  นอกจากนี้ยังมีการศึกษาถึงการเปลี่ยนแปลง neurobiochemical ในสมองหลังทำ TMS พบว่าหลังกระตุ้น TMS พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของการจับกันระหว่าง dopamine กับ receptor ตรงเครือข่ายระหว่าง orbitofrontal cortex กับ Subgenual ACC (27) 

    สรุป  จากการศึกษาเริ่มมีหลักฐานสนับสนุนผลของ TMS ในการรักษาทั้งทาง gene expression ,Neurochemical change และการเปลี่ยนแปลงของ connection ในสมอง รวมทั้งงานวิจัยทาง clinical therapeutic แสดงให้เห็นว่า rTMS มีผลการรักษาได้จริงและไม่น่าจะเป็นผลจาก Placebo

Bibliography

1. Stewart, J. W., et al. Combination Antidepressant Therapy for Major Depressive Disorder: Speed and Probability of Remission. Journal of Psychiatric Research. (2013).

2. Health Quality Ontario. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of major depressive disorder: an evidence-based analysis. Ontario health technology assessment series. (2004).4(7),1.

3. Downar, J., & Daskalakis, Z. J. New targets for rTMS in depression: a review of convergent evidence. Brain stimulation. (2013). 6(3), 231-240.

4. Meeter, M., Murre, J. M., Janssen, S. M., Birkenhager, T., & van Den Broek, W. W. Retrograde amnesia after electroconvulsive therapy: A temporary effect?. Journal of affective disorders. (2011). 132(1), 216-222.

5. Pinsker, M., Amtage, F., Berger, M., Nikkhah, G., & van Elst, L. T. Psychiatric Side-Effects of Bilateral Deep Brain Stimulation for Movement Disorders. In Stereotactic and Functional Neurosurgery. Springer Vienna. (2013). 47-51.

6. Fitzgerald, P. B., & Daskalakis, Z. J. Side Effects of rTMS Treatment. In Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Depressive Disorders. Springer Berlin Heidelberg. (2013). 7-12.

7. Fitzgerald, P. B., & Daskalakis, Z. J. The History of TMS and rTMS Treatment of Depression. In Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Depressive Disorders. Springer Berlin Heidelberg. (2013). 7-12.

8. The Elata Foundation. http://www.elata.org/tms-faq.shtml#_How_does_TMS_1. (2007)

9. Berlim, M. T., Van den Eynde, F., & Daskalakis, Z. J. High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation accelerates and enhances the clinical response to antidepressants in major depression: a meta-analysis of randomized, double-blind, and sham-controlled trials. The Journal of clinical psychiatry. (2013). 74(2), 122-9.

10. Isenberg, K., Downs, D., Pierce, K., Svarakic, D., Garcia, K., Jarvis, M., & Kormos, T. C. Low frequency rTMS stimulation of the right frontal cortex is as effective as high frequency rTMS stimulation of the left frontal cortex for antidepressant-free, treatment-resistant depressed patients. Annals of Clinical Psychiatry. (2005). 17(3), 153-159.

11. Huang, Y. Z., Edwards, M. J., Rounis, E., Bhatia, K. P., & Rothwell, J. C. Theta burst stimulation of the human motor cortex. Neuron. (2005). 45(2), 201-206.

12. Chistyakov, A. V., Rubicsek, O., Kaplan, B., Zaaroor, M., & Klein, E. Safety, tolerability and preliminary evidence for antidepressant efficacy of theta-burst transcranial magnetic stimulation in patients with major depression. The International Journal of Neuropsychopharmacology. (2010). 13(03), 387-393.

13. Padberg, F., Zwanzger, P., Thoma, H., Kathmann, N., Haag, C., D Greenberg, B., & Möller, H. J. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in pharmacotherapy-refractory major depression: comparative study of fast, slow and sham rTMS. Psychiatry research. (1999). 88(3), 163-171.

14. Fitzgerald, P. B., Hoy, K., Daskalakis, Z. J., & Kulkarni, J. A randomized trial of the anti‐depressant effects of low‐and high‐frequency transcranial magnetic stimulation in treatment‐resistant depression. Depression and anxiety. (2009). 26(3), 229-234.

15. Speer, A. M., Benson, B. E., Kimbrell, T. K., Wassermann, E. M., Willis, M. W., Herscovitch, P., & Post, R. M. Opposite effects of high and low frequency rTMS on mood in depressed patients: relationship to baseline cerebral activity on PET. Journal of affective disorders. (2009). 115(3), 386-394.

16. Schutter, D. J. L. G. Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis. Psychological medicine. (2009). 39(1), 65.

17. Landgrebe, M., Schecklmann, M., Kreuzer, P., Frank, E., Pöppl, T., Prasser, J., & Langguth, B. OP 5. Combined left-and right-prefrontal rTMS in depression: Theta-burst vs. tonic rTMS vs. sham stimulation. Clinical Neurophysiology. (2013). 124(10), 58.

18. Downar, J., Giacobbe, P., Salomons, T., Geraci, J., Bakker, N., Dunlop, K., & Flint, A. 1565–Safety, efficacy, and tolerability of intermittent theta-burst rtms of the dorsomedial prefrontal cortex for refractory major depression.European Psychiatry. (2013). 28, 1.

19. Tarhan, N., Sayar, F. G. H., Tan, O., & Kağan, G. Efficacy of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression. Clinical EEG and Neuroscience. (2012). 43(4), 279-284.

20. Klein, E., Kreinin, I., Chistyakov, A., Koren, D., Mecz, L., Marmur, S., & Feinsod, M. Therapeutic efficacy of right prefrontal slow repetitive transcranial magnetic stimulation in major depression: a double-blind controlled study. Archives of general psychiatry. (1999). 56(4), 315-320.

21. Miniussi, C., Bonato, C., Bignotti, S., Gazzoli, A., Gennarelli, M., Pasqualetti, P., & Rossini, P. M. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) at high and low frequency: an efficacious therapy for major drug-resistant depression?. Clinical Neurophysiology. (2005). 116(5), 1062-1071.

22. Baeken, C., Marinazzo, D., Wu, G. R., Van Schuerbeek, P., De Mey, J., Marchetti, I., & De Raedt, R. Accelerated HF-rTMS in treatment-resistant unipolar depression: Insights from subgenual anterior cingulate functional connectivity. The World Journal of Biological Psychiatry. (2014). (0), 1-12.

23. Narushima, K., McCormick, L., Yamada, T., Thatcher, R., & Robinson, R. Subgenual cingulate theta activity predicts treatment response of repetitive transcranial magnetic stimulation in participants with vascular depression. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences. (2010). 22(1), 75-84

24. Salomons, T. V., Dunlop, K., Kennedy, S. H., Flint, A., Geraci, J., Giacobbe, P., & Downar, J. Resting-State Cortico-Thalamic-Striatal Connectivity Predicts Response to Dorsomedial Prefrontal rTMS in Major Depressive Disorder. Neuropsychopharmacology. (2013).

25. Aydin-Abidin, S., Trippe, J., Funke, K., Eysel, U. T., & Benali, A. High-and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation differentially activates c-Fos and zif268 protein expression in the rat brain. Experimental Brain Research. (2008). 188(2), 249-261.

26. Trippe, J., Mix, A., Aydin-Abidin, S., Funke, K., & Benali, A. Theta burst and conventional low-frequency rTMS differentially affect GABAergic neurotransmission in the rat cortex. Experimental brain research. (2009). 199(3-4), 411-421.

27. Cho, S. S., & Strafella, A. P. rTMS of the left dorsolateral prefrontal cortex modulates dopamine release in the ipsilateral anterior cingulate cortex and orbitofrontal cortex. PLoS One. (2009). 4(8), 6725.

28. Camprodon, J. A., Martínez-Raga, J., Alonso-Alonso, M., Shih, M. C., & Pascual-Leone, A. One session of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the right prefrontal cortex transiently reduces cocaine craving. Drug and alcohol dependence. (2007). 86(1), 91-94.

29. Koch, G., Oliveri, M., Brusa, L., Stanzione, P., Torriero, S., & Caltagirone, C. High-frequency rTMS improves time perception in Parkinson disease. Neurology. (2004). 63(12), 2405-2406.

30. Eichhammer, P., Johann, M., Kharraz, A., Binder, H., Pittrow, D., Wodarz, N., & Hajak, G. High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation decreases cigarette smoking. Journal of Clinical Psychiatry. . (2003). 64(8), 951-953.

31. McClelland, J., Bozhilova, N., Nestler, S., Campbell, I. C., Jacob, S., Johnson‐Sabine, E., & Schmidt, U. Improvements in Symptoms Following Neuronavigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in Severe and Enduring Anorexia Nervosa: Findings from two Case Studies. European Eating Disorders Review. (2013). 21(6), 500-506.

32. Gomes, P. V. O., Brasil-Neto, J. P., Allam, N., & de Souza, E. R. A randomized, double-blind trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder with three-month follow-up. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences. (2012). 24(4), 437-443.

Leave a Reply

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องที่ต้องการถูกทำเครื่องหมาย *