TMS ช่วยรักษาพาร์กินสัน (Parkinson Disease) ได้อย่างไร

โรคพาร์กินสัน เป็นโรคที่เกิดจากเซลล์สมองส่วนกลาง(Substantia Nigeria)ที่ใช้ในการควบคุมการเคลื่อนไหวและผลิตสารสื่อประสาทโดพามีน(Dopaminergic neuron) เกิดการเสื่อมตัวลง(degeneration)ทำให้เซลล์ประสาทสั่งงานและประสานการเคลื่อนไหว(Basal ganglia system) ทำงานผิดปกติ จึงส่งผลทำให้การควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายมีความผิดปกติทำให้เกิดอาการสั่นแขนขา(Tremor) มักเป็นขณะพักและการเคลื่อนไหวที่ช้าลง(Bradykinesia) การเดินที่ลำบากมากขึ้น(gait apraxia) รวมทั้งส่งผลต่ออาการของประสาทอื่นที่ไม่ใช่ประสาทสั่งการ(non motor symptom)อันได้แก่เรื่องของอารมณ์(Depression) เรื่องของการควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติเช่นการขับถ่ายเกิดท้องผูก(Constipation) ,มีความดันต่ำผิดปกติโดยเฉพาะเวลาเปลี่ยนท่า(Orthostatic Hypotention) เกิดอารมณ์ภาวะซึมเศร้ารวมทั้งเกิดอาการประสาทประสาทหลอนเห็นภาพหลอน รวมทั้งมีการนอนที่ผิดปกติเช่นการนอนละเมอรุนแรง, นอนไม่หลับ นอนขากระตุกมาก กรณีที่เป็นระยะท้ายๆหรือเป็นมากจะมีอาการของสมองเสื่อม(Dementia)ร่วมด้วย

สาเหตุของการเกิดพาร์กินสัน ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ทราบชัดเจน มีส่วนน้อยที่เกี่ยวข้องกับพันธุกรรม  และยังไม่มียาที่จะรักษาให้โรคหายขาดได้

โรคพาร์กินสันเป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มของโรคที่มีการเสื่อมของสมอง (Neuro dengenerative disorder) มักพบในผู้สูงอายุ โดยในคนที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไปพบเป็นโรคนี้ถึง 1% พบได้ในคนทุกเชื้อชาติ ผู้ชายมีโอกาสเป็นโรคมากกว่าผู้หญิงประมาณ 1.5 เท่า
อนึ่ง เนื่องจากโรคนี้พบได้บ่อยและเป็นปัญหาต่อการดำเนินชีวิต จึงได้มีการจัดตั้งวันโรคพาร์กินสันขึ้น ซึ่งตรงกับวันที่ 11 เมษายน ของทุกปี ซึ่งเป็นวันคล้ายวันเกิดของแพทย์ James Parkinson(แพทย์ผู้ค้นพบโรคพาร์กินสันเป็นคนแรก) และมีการใช้ดอกทิวลิปสีแดงป็นสัญลักษณ์

ยาที่ใช้ในการรักษาโรคพาร์กินสันส่วนมากเป็นยาที่ใช้เพิ่มสารโดพามีนในระบบประสาทและเมื่อใช้เป็นระยะเวลานานมักเกิดภาวะการดื้อต่อยากินสันหรือที่เรียกว่า Levodopa-induced dyskinesia หรือ motor complication และมักจะไม่ได้ผลในอาการ non-motor symptom  ซึ่งการรักษาด้วย non-pharmacological เช่น Deep brain stimulation ได้ผลการรักษาที่ดีในกลุ่มอาการโรคพาร์กินสันที่ใช้ยาไม่ได้ผลแต่มีข้อจำกัดและค่าใช้จ่ายที่สูง ซึ่งการรักษาด้วย TMS จะเป็นอีกหนึ่งทางเลือกในปัจจุบันในการรักษาพาร์กินสันที่ใช้ยาแล้วมี motor complication ซึ่งถ้ารักษาร่วมกับการใช้ยา(adjunctive therapy) จะช่วยเสริมให้การทำงานของยาให้ดีขึ้น

Basic TMS for Parkinson

กลไกของ rTMS ที่ไปช่วยพาร์กินสัน ณ ปัจจุบันยังอยู่ในการศึกษา จากการศึกษา functional imaging พบว่าสมองส่วน primary motor cortex มีการทำงานที่น้อยลง(Hypoactivation)ในผู้ป่วยพาร์กินสัน เมื่อกระตุ้น TMS ที่สมองบริเวณนี้แบบ non focality ( bilateral M1 and leg area) แบบ high frequency พบมีผลทำให้ UPDRS score(คะแนนของอาการพาร์กินสัน) ดีขึ้น แต่ว่าถ้ากระตุ้นแบบ low frequecy ผลที่ได้ยังไม่ชัดเจน นอกจากนี้ได้มีการศึกษาว่าหลังทำ TMS จะพบระดับ dopamine ในระบบประสาทจะเพิ่มมากขึ้น  และยังเชื่อว่าจะสามารถป้องกันการเสื่อมตัวของเซลล์ dopamine ได้บ้าง

นอกจากนี้พบว่าการกระตุ้นสมองส่วน DLPFC ด้านซ้ายนอกจากจะช่วยให้อาการ depression ในพาร์กินสันดีขึ้น และยังทำให้อาการ motor ของพาร์กินสันดีขึ้นเช่นกัน แต่ไม่มาก ซึ่งอาจจะเป็นผลมาจากอารม์ที่ดีขึ้นทำให้อาการทาง motor ดีขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มี depression มาก

 

 

 

 

 

 

รูปแสดง supplementary motor area และ premotor cortex

การศึกษาการกระตุ้นสมองส่วน SMA (supplement motor area) โดยสมองส่วนนี้ทำหน้าที่ในการ initiate motor movement โดยเชื่อว่า SMA ในผู้ป่วยพาร์กินสันน่าจะมี hypoactivity เลยมีการศึกษาทำ TMS แบบ high frequecy บริเวณ SMA กลับพบว่าทำให้ motor function ทำงานแย่ลง ซึ่งเป็นที่แปลกใจของผู้วิจัยมาก จึงเกิดสมมติฐานว่าเป็นเพราะสมอง SMA มี hyperactivity มากไปเลยทำให้ motor complex task ทำงานแย่ลง จึงมีการศึกษาที่ทำ  TMS แบบ low frequency ที่ SMA พบว่า ทำให้ motor function ทำงานได้ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทั้งที่ 5 Hz หรือ ต่ำกว่า รวมทั้งการกระตุ้น low frequency ที่ dorsal Premotor cortex ก็ได้ผลแบบเดียวกัน

Levodopa-induced dyskinesia(LID)


พบว่าในผู้ป่วยที่ทานยา levodopar มานานหรือเป็นพาร์กินสันมานาน จะเกิดการสูญเสีย doparminergic storage ทำให้เกิดภาวะ motor complication และ dyskinesia ผลจากการเปลี่ยนแปลของระดับ doparmine ในระบบประสาทที่มากและน้อยเกินไป และจากการศึกษาพบว่าสมองส่วน cortex ที่ทำงานประสานกับ striatum ที่เป็นส่วนของ basal ganglia pathway เกิด Hyperactivation ทำให้เกิดเป็นอาการ LID มากขึ้นจากการศึกษา TMS ทำโดยการกระตุ้นแบบ low frequency bilateral พบว่า ทำให้ LID ดีขึ้น

นอกจากนี้ Koch ER al. พบว่าการทำ TMS แบบ cTBS ที่ cerebellar  ช่วยให้ LID ดีขึ้น และดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพมากในการลด LID

สรุป การทำ TMS เป็นการรักษาแบบ noninvasive nonpharmacology brain stimulation ที่สามารถใช้ร่วมกับการทานยาเพื่อช่วยให้อาการพาร์กินสันดีขึ้น และสามารถช่วยอาการที่เกิดจาก Levodopar induce dyskinesia ได้

 

Leave a Reply

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องที่ต้องการถูกทำเครื่องหมาย *