TMS รักษา อัมพาตได้อย่างไร

TMS รักษาภาวะอัมพาตได้อย่างไร
ในภาวะอัมพาตที่เกิดจากเส้นเลือดสมองตีบหรือแตก ทำให้สมองไม่สามารถควบคุมแขนขาได้เนื่องมาจากเซลล์สมองตายไป(neuronal cell death) หรือ corticospinal tract เสียหายจากเส้นเลือดสมองตีบหรือแตก จึงส่งผลให้เกิดการอัมพาตร่างกายด้านตรงกันข้ามกัน ซึ่งในรายที่รักษาในระยะแรกไม่ทัน หรือล่าช้า อันส่งผลทำให้ระบบประสาทเสียหายถาวรจะไม่สามารถกลับมามีแรงหรือควบคุมแขนขาได้ดังเดิม ทำให้เกิดเป็นอัมพาตถาวร ซึ่งสร้างความสูญเสียสมรรถภาพทางร่างกายและส่งผลกระทบต่อการทำงาน ซึ่งบางรายจำเป็นที่ต้องใช้มือหรือแขนขาในการทำงาน จนส่งผลทำให้ทำงานนั้นต่อไปไม่ได้ และส่งผลกระทบต่อจิตใจผู้ป่วยบางรายถึงกับเป็นโรคซึมเศร้าร่วมด้วยยิ่งทำให้อาการอัมพาตแย่มากยิ่งขึ้น ซึ่งแนวทางการรักษาปัจจุบันในการช่วยให้อาการอัมพาตดีขึ้นจำเป็นต้องทำการฟื้นฟูเซลล์สมองที่ยังพอทำงานได้ให้ทำงานดีขึ้น(Neuronal recovery) หรือ เพิ่มการเชื่อมต่อใหม่เพื่อไปควบคุมร่างกายที่อัมพาตให้ดียิ่งขึ้น(Neuroplasticity) ซึ่งการกายภาพ(Rehabilitation) เช่นฝึกการควบคุมการเคลื่อนไหวแบบต่างๆทั้ง passive และ active จะช่วยทำให้เกิด Neuroplasticity ได้มากขึ้น

Basic TMS for stroke
การทำ TMS จะไปช่วยทำให้สมองเกิด Neuroplasticity โดยทำให้เกิดการปรับการทำงานของสมองทั้งแบบที่ช่วยเสริมให้การเชื่อมต่อดีขึ้น (Long-term Potentiation) และการยับยั้งหรือลดการทำงานที่ส่งผลให้อาการอัมพาตแย่ลง(Long-term Depression) จากการศึกษาวิจัยพบว่าเมื่อเกิดอัมพาตสมองจะเกิดการปรับเรียงตัวของระบบประสาทบริเวณที่มีรอยโรค และจะเกิดภาวะ interhermispheric competition inhibition คือาการที่สมองข้างปกติรบกวนการทำงานของสมองที่เสียหายทำให้เกิดอาการอัมพาตที่แย่ลง ซึ่งการทำ TMS เพื่อจะไปยับยั้ง interhemispheric competition inhibition จะช่วยทำให้อาการอัมพาตดีขึ้นและ Neuroplasticity เกิดเร็วขึ้น ซึ่งมีการศึกษาหลายงานวิจัยที่ใช้ TMS ในการฟื้นฟูอัมพาตพบว่าถ้าใช้ TMS เทียบกับกลุ่มหลอก (Sham) พบว่าการใช้ TMS อาการอัมพาตจะดีกว่ากลุ่มหลอกอย่างมีนัยสำคัญและเมือวัดค่า motor threshold ก็ดีขี้นอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน

รูปแสดงการกระตุ้น TMS โดยมีการกระตุ้นเพื่อยับยั้งด้านที่ปกติ(Contralesional) เพื่อลดการส่งสัญญาณรบกวนการทำงานของสมองด้านที่ได้รับผลกระทบ(Interhermispheric inhibition) ซึ่งทำให้อาการอ่อนแรงดีขึ้นแต่ทำให้การทำงานที่ประสาน 2 มือมีการทำงานแย่ลง(antiphase bimanual movement) ซึ่งกระตุ้นด้านที่มีรอยโรค(Ipsilesional)จะช่วยทำให้ antiphase bimanual ดีขึ้น

งานวิจัย TMS กับ Stroke

จากโมเดลเรื่อง interhemispheric competition model and peri lesions reorganisation และความเชื่อที่ว่าผู้ป่วยอัมพาตที่มีรอยโรคสมองไม่เหมือนกันเช่นรอยโรคที่ผิวสมอง(Cortex involvement) กับรอยโรคที่ชั้นใต้ผิวสมอง(subcritical involvement) น่าจะมีการตอบสนองที่แตกต่างกัน รวมทั้งการที่ทำกายภาพร่วมด้วยน่าจะทำให้การกายภาพได้ผลดีขึ้นโดยสรุปจาก metaanalysis หลายงานวิจัยพบว่า

1.การทำ rTMS แบบ low frequency 1 Hz at contralesional M1 สามารถช่วยให้อาการอัมพาตดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ( motor velocity and strength improvement)

2.การทำ high Frequency  แบบ 10 Hz อาจจะช่วยให้อาการอ่อนแรงดีขึ้นและ Speed movement ดีขึ้น แต่ต้องระวังความเสี่ยงเรื่องชักที่มีโอกาาสเกิดขึ้นสูง

3.การทำ rTMS priming ก่อนการทำกายภาพจะช่วยให้การอ่อนแรงดีขึ้นกว่าการทำกายภาพอย่างเดียวและการทำ TMS หลังกายภาพก็ไม่ดีเท่ากับการทำก่อนกายภาพ

4.ผู้ป่วยที่เพิ่งเป็น stroke (acute to subacute stroke) การทำ TMS จะช่วยให้อาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่เป็นมานาน(Chronic stroke)

5.กลุ่ม Subcortical stroke ได้ผลดีกว่ากลุ่ม cortical involvement และน่าจะผลข้างเคียงอาการชักที่น้อยกว่า

6.การทำ Thetaburst Stimulation แบบ iTBS at ipsilesional ทำให้อาการอัมพาตดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ มากกว่าการทำ cTBS alone

7.การศึกษาส่วนใหญ่จะเป็นการศึกษาการ Improve ของ arm rehabilitation ส่วนเรื่องการศึกษาเรื่อง leg or gait rehabilitation  โดยใช้ rTMS ยังมีการศึกษาน้อยเพราะเรื่องของ safety และ coil ที่ใช้ที่เป็นแบบ deep coil stimulation ยังมีจำกัด


นอกจากนี้ TMS ยังสามารถใช้ประเมินดูว่าการ recovery ของ motor tract (corticospinal tract) โดยการวัดค่า motor threshold ซึ่งช่วยประเมินได้ว่ามีโอกาสที่จะกลับมาดีได้แค่ไหน

ข้อจำกัด
1.ห้ามทำในผู้ป่วยที่มีโลหะในกระโหลกเช่น มีกระสุนปืน ,ผ่าตัดใส่คลิปที่เส้นเลือด
2.ห้ามทำในผู้ติดเครื่องกระตุ้นหัวใจ(pacemaker)ยกเว้นใช้เครื่องที่สามารถผ่านสนามแม่เหล็กได้
3.ห้ามทำในผู้ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบโลหะ
ผลข้างเคียง
การทำ TMS ถือว่าปลอดภัยสูง ไม่เป็นอันตรายใดๆ แต่อาจเกิดอาการข้างเคียงได้เช่น
1. ปวดศีรษะหรือเจ็บหนังศีรษะ แต่ส่วนใหญ่มีอาการไม่มาก
2. ชัก รายงานการเกิดภาวะนี้น้อยมากถ้าทำตามมาตรฐานที่กำหนด โดยมีรายงานการเกิดน้อยกว่า 0.01%
#TMS #Stroke #อัมพาต # เส้นเลือดสมอง

Leave a Reply

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องที่ต้องการถูกทำเครื่องหมาย *